Fistula perianala reprezinta o comunicare anormala, permanenta intre interiorul anusului si pielea de la marginea anusului. Apare frecvent dupa: procese supurative ano-perineale, un abces perianal eclatat spontan sau tratat incorect, in cadrul colitei ulceroase sau a bolii Crohn, fiind mai frecventa in cazul pacientilor imunodeprimati sau neoplazici. Avind in vedere ca nu exista vindecare spontana, simptomatologia extrem de suparatoare pentru pacient (dureri, scurgeri purulente, tenesme – falsa senzatie de scaun, mici sangerari) precum si posibilitatea de malignizare (transformare intr-un cancer) in viitor, tratamentul corect si eficient se impune.

   Interventia chirurgicala clasica (fistulotomie sau fistulectomie) este o metoda invaziva, mutilanta, care necesita spitalizare, cu durere postoperatorie semnificativa, cu vindecare foarte lenta (luni de zile) si cu complicatii majore (stenoza, cicatrici vicioase) si sechele tardive dintre care incontinenta anala (lipsa controlului pentru gaze si materii fecale lichide si/sau solide). 36% din pacientii operati clasic vor prezenta incontinenta anala, iar 17% vor prezenta forme majore de incontinenta. Luind in considerare si rata de recidiva care nu este deloc neglijabila se impune rezolvarea acestei patologii prin metode alternative care sa ofere pacientului aceeasi sansa de vindecare dar sa evite dezavantajele, complicatiile si sechelele interventiei chirurgicale clasice.

          Numeroase metode au fost imaginate, dintre care amintim numai citeva: setonul, dar care are risc de incontinenta majora de 12%, plombajul traiectului cu lipici biologic (“fibrin glue”),dar care are o plaja ingusta de indicatii, lamboul endorectal alunecat (rezervat fistulelor complexe) si plombajul traiectului fistulos cu dop de colagen (Surgisis Biodesign Anal Fistula Plug).

          Dintre metodele enumerate mai sus consideram ca fiind sigure si cu beneficii maxime pentru pacient injectarea de “fibrin glue” si plombajul traiectului fistulos cu dop de colagen (Surgisis Biodesign Anal Fistula Plug).

          Plombajul traiectului fistulos cu “fibrin glue” (Tissucol) presupune selectia atenta a pacientilor (fistula simpla, mica).

          Fibrin glue (Tissucol), produs de BAXTER, Franţa, este compusă din derivaţi proteici plasmatici, aprotinină şi factori de coagulare (care se amestecă într-o seringă) şi trombină şi clorură de calciu (care se amestecă într-o a doua seringă).Cele două seringi sunt conectate printr-un dispozitiv in “Y” numir duplojet, combinarea conţinutului celor două seringi făcându-se instantaneu în momentul injectării, ceea ce determină formarea instantanee a fibrinei solide care produce adeziunea ţesuturilor şi, în consecinţă, desfiinţarea traiectului fistulos. Procedeul se desfăşoară în condiţiil de ambulator de proctologie,nu necesită anestezie fiind complet nedureros, durează câteva minute şi este foarte accesibil in ceea ce priveste costul.  Faptul că procedeul nu se atinge de ţesuturile ano-perianale determină absenţa riscului oricăror complicaţii sau sechele, exceptînd rata de eşec de până la 50% din cazuri, situaţie în care metoda poate fi repetată sau se recurge la altă modalitate de tratament.

          Daca se respecta indicatia corecta rata de succes este de 50%, iar avantajele sunt indiscutabile:

1.      este o metodă minim invazivă care nu presupune modificări anatomice;

2.      nu traumatizează ţesuturile;

3.      nu există complicaţii;

4.      ameliorarea simptomatologiei este obţinută rapid;

5.      poate fi repetată fără probleme în caz de insucces;

6.      nu necesită spitalizare, nu necesită anestezie;

7.      nu există durerea postintervenţie, iar recuperarea este extrem de rapidă, pacientul putându-si relua activităţile obişnuite a doua zi;

8.      costul procedeului este foarte accesibil.

          Plombajul traiectului fistulos cu dop de colagen - Surgisis Biodesign Anal Fistula Plug este  de departe metoda care se apropie cel mai mult de dezideratele unui tratament eficient al fisulei perianale.  Surgisis Biodesign Anal Fistula Plug este un produs si un procedeu unic, minim invaziv care   ofera o sansa reala de vindecare pacientului fara niciuna din complicatiile chirurgiei clasice, traditionale. Este un dispozitiv de forma conica, confectionat dintr-un material special (colagen), cu structura microscopica reticulara care este implantat pe traiectul fistulei si fixat la muschiul sfincter,  cu acoperirea orificiului intern cu lambou de mucoasa alunecat. Dispozitivul (Surgisis Biodesign Anal Fistula Plug) interactioneaza in mod complex cu organismul receptor (corpul pacientului), semnalind tesutuli din jur sa creasca in jurul si in interiorul structurii reticulare tridimensionale de colagen. Astfel ochiurile retelei sunt colonizate de celule proprii organismului, sunt atrasi nutrienti si astfel este posibil un raspuns imun ce previne infectarea grefei. Ulterior apare liza secundara a protezei, astfel incit vindecarea se produce cu tesut propriu organismului, fara resturi ale protezei.

          Avind in vedere ca nu este necesara sectionarea muschiului sfincter nu exista risc de incontinenta.

          Interventia se realizeaza in conditii de chirurgie  de o zi (“one day surgery”), cu anestezie rahidiana sau perianala, recuperarea este rapida, durerile postoperatorii sunt minime sau inexistente la majoritatea pacientilor. Restrictiile postoperatorii sunt minime si tin mai mult de un regim alimentar si igienic normal.

          Avantajele metodei fac ca in acest moment tehnica descrisa anterior sa fie considerata standardul de aur in tratamentul fistulei perianale. Dintre aceste avantaje mentionam:

1.      este o metodă minim invazivă care nu presupune modificări anatomice;

2.      nu traumatizează ţesuturile, nu sunt secţionate ţesuturile ceea ce înseamnă plagă sau cicatrice postoperatorie şi deci nici durere;

3.      poate fi practicată în fistulele înalte fără a mai fi necesar anusul contranaturii;

4.      nu există complicaţii, nu comportă risc de incontinenşă sau deformitate postoperatorie;

5.      50 - 55% rată de succes;

6.      ameliorarea simptomatologiei este obţinută rapid;

7.      poate fi repetată fără probleme în caz de insucces;

8.      nu necesită spitalizare, externarea pacientului făcându-se în aceeaşi zi în care se practică procedeul;

9.      nu există durerea postintervenţie, iar recuperarea este extrem de rapidă.

          Mentionam ca in cazul particular al fistulelor submucoase, mici, frecvent cauzate de fisuri anale neglijate tratamentul de electie este fistulotomia si fulguratia traiectului fistulos cu radiofrecventa sub anestezie locala si injectare de toxina botulinica (Botox, Vistabel, Dysport sau Azalure) cu rezultate foarte bune (vindecare in peste 90% din cazuri)  fara neplaceri postoperatorii sau riscuri de complicatii si sechele la distanta.

          Avind in vedere complexitatea patologiei fistulelor perianale (cel putin in ceea ce priveste originea, traiectul, posibilitatea existentei traiectelor secundare, a abceselor pe traiect, raportul anatomic cu aparatul sfincterian, etc.) au fost imaginate numeroase metode de tratament, dintre care cele prezentate si practicate (unele in premiera si exclusivitate) in cadrul clinicii noastre rezolva eficient fiecare tip de fistula fara complicatiile descrise anterior ale chirurgiei clasice. Reusita tratamentului este conditionata de identificarea corecta a tipului de fistula, atit clinic cit si imagistic (consideram ca un examen de rezonanta magnetica – IRM (RMN) este absolut necesar cu exceptia fistulelor submucoase, precum si o colonoscopie totala cu anestezie pentru excluderea patologiei asociate sau cauzale – care daca exista trebuie tratata) dar si de alegerea unui moment operator optim, graba fiin nu rareori cauza de insucces terapeutic, cel mai frecvent tratamentul corect fiind posibil la 6 luni de la aparitia fistulei. Deasemena experienta medicului curant este importanta atit pentru un diagnostic corect cit si pentru alegerea metodei terapeutice optime, adaptate situatie particulare a fiecarui pacient.

          Daca toate dezideratele mentionate anterior sunt respectate, fiecare pacient are asigurata o sansa corecta de vindecare a acestei patologii, nespectaculoase pentru un privitor neutru, dar foarte neplacute pentru pacient.